Formulario de consentimiento para terapia en la escuela ↘
Este forumlario le da el permiso a YWCA Greater Austin para que este menor participe en servicios de terapia individual y/o en grupo proveídos por YWCA Greater Austin. Con su firma abajo, usted indica que esté de acuerdo que el menor se reunirá con un proveedor de servicios en persona durante las horas de escuela y/o en la oficina del YWCA o virtual si es pedido.
YWCA Greater Austin hace todo esfuerzo posible por proteger y mantener su información confidencial. Empero hay algunas excepciones dictadas por leyes o directrices federales, estatales, locales incluyendo HIPAA y códigos de ética profesional:
Excepciones a la confidencialidad
Si consideramos que el individuo puede representar una amenaza contra si misma o contra alguien más.
Si consideramos que un menor de edad, un anciano una persona con discapacidades esta en peligro de maltrato, abandono o explotación.
Si reporta haber sido maltratado o explotado por un proveedor de salud mental.
Otras excepciones a la confidencialidad.
Si usted o su representante legal solicita y da permiso por escrito para que su información sea divulgada a una tercera persona o a usted mismo. Esta información será liberada después de consultar con el director o supervisor clínico y después de haber completado el Permiso para Divulgar Información de la YWCA.
Si un juez ordena su información o su expediente.
Si su terapeuta consulta su caso con su supervisor u otro profesional dentro de la YWCA para cuestiones de supervisión y entrenamiento únicamente.
Haremos nuestro mejor esfuerzo por avisarles de ante mano si necesitamos divulgar su información confidencial y trabajaremos en consulto con las trabajadoras social de la escuela para asegurar comunicación.
Yo comprendo las políticas de YWCA de confidencialidad y sus limitaciones con respecto al tratamiento de menores y entiendo los riesgos y beneficios de recibir psicoterapia. Estoy de acuerdo que alguna información se compartará entre YWCA y el personal de la escuela en colaboración y consultación que incluye fechas de servicio, información sobre el buen estar del menor, etc.
También comprendo que tengo el derecho de revocar este permiso en cualquier momento.
Poseo la custodia legal de este menor y no hay una orden en efecto que me prohíba dar permiso para autorizar el tratamiento de este menor.
Mi firma constata que comprendo y estoy de acuerdo con los puntos anteriores.